.RU

4. Общая характеристика бронхообструктивного синдрома при туберкулезе легких - I. история важнейших открытий в иммунологии



4. Общая характеристика бронхообструктивного синдрома при туберкулезе легких

Бронхообструктивный синдром (БОС) может развиваться на фоне фиброзных изменений в бронхолегочной системе у больных с хроническими формами туберкулеза, а также у лиц с большими остаточными изменениями после перенесенного ранее туберкулеза легких.

Г.Е. Бутенко (1982) [4] впервые описала клиническую картину L-микобактериозного бронхита. Она доказала, что длительная вегетация атипичных L-форм МБТ в организме людей с остаточными посттуберкулезными изменениями способствует развитию качественно новых изменений иммунореактивности на фоне гиперчувствительности к измененным L-формам МБТ. Хронический бронхит у лиц с остаточными туберкулезными изменениями характеризуется стертой клинической картиной и устойчивостью к обычным методам лечения.

Если бронхит выявляют на фоне активного туберкулеза, он чаще является формой выражения основного заболевания или осложнением туберкулеза легких. Симптомы бронхиальной обструкции находятся в прямой зависимости от активности туберкулеза. Выраженность воспалительных изменений в слизистой оболочке бронхов нарастает соответственно интенсификации экссудативных изменений [7]. У больных туберкулезом без симптомов интоксикации обструкция бронхов наблюдается в 46,5%, а при наличии интоксикации — в 76,1% случаев. Туберкулез бронхов у бактериовыделителей был выявлен в 2 раза чаще, чем у лиц, не выделяющих МБТ [27]. Глубокие нарушения региональной вентиляции и кровотока выявлены в зонах легких, которые дренируются пораженными туберкулезом бронхами в 100% случаев [7].

Наиболее тяжелые нарушения дренажной функции бронхов наблюдаются в стенках полостей распада. Блокированные каверны увеличиваются в размерах и заполняются жидкими продуктами некротического воспаления. Нарушение очищения каверны бронхогенным путем в результате мукоцилиарной недостаточности сопровождается всасыванием жидкого содержимого каверны.

Это ведет к активации лимфогематогенного распространения МБТ, появлению паракавернозной инфильтрации и усилению явлений интоксикации. Судьба каверны во многом зависит от эффективности бронхиального дренажа.

Всесторонним изучением функционального состояния легких при туберкулезе и кониотуберкулезе мы занимаемся более 30-ти лет [17, 18, 19]. Было доказано, что среди обратимых изменений в системе внешнего дыхания главная роль принадлежит состоянию бронхиальной проходимости. В патогенезе бронхиальной обструкции при туберкулезе имеют значение воспалительный отек слизистой оболочки, нарушение мукоцилиарного клиренса и уменьшение просвета дыхательных путей вследствие бронхоспазма [16, 17].

Особенно резкие нарушения всех компонентов дренажной функции бронхов наблюдаются у больных ревертантным туберкулезом: при казеозной пневмонии и генерализованном туберкулезе. Особенность бронхообструктивного синдрома при ревертантном туберкулезе состояла в том, что на фоне генерализованной обструкции наиболее тяжелые нарушения локализовались в мелких бронхах [21]. 5. Клинические симптомы бронхиальной обструкции у больных туберкулезом легких:

— Выраженность явлений интоксикации, не уступающих стандартным методам лечения.

— Скудное количество мокроты на фоне непродуктивного и слабого по силе кашля.

— Болевые ощущения в грудной клетке в зонах преимущественной локализации инфильтрации и деструктивных изменений.

— Возможное отсутствие МБТ в мокроте или периодичность бактериовыделения, несмотря на наличие деструктивных изменений в легочной ткани.

— Появление МБТ или увеличение интенсивности бактериовыделения при заборе диагностических образцов мокроты в дни приема дозированных аэрозолей комбинированных бронходилататоров типа Комбивента или Беродуала.

— Выявление обширных участков укорочения перкуторного тона над зонами инфильтрации и развитие обструктивной эмфиземы над воздушными участками легких, свободными от туберкулезных изменений.

— Быстрое восстановление воздушности легких и сокращение зон укороченного перкуторного тона на фоне адекватной терапии БОС.

— Быстрая положительная динамика всех признаков активности ТБ: затихание явлений интоксикации, нормализация общего состояния, прекращение кашля и одышки на фоне комплексного лечения БОС с использованием бронходилатирующих препаратов типа Комбивента и Беродуала.

^ 6. Рентгенологические признаки бронхообструктивного синдрома при туберкулезе легких:

— Отсутствие положительной динамики рассасывания инфильтрации и заживления полостей распада на фоне химиотерапии без использования патогенетического лечения БОС.

— Развитие плевральных осложнений в результате несостоятельности бронхиального дренажа и переключение саногенетической функции очищения легких на лимфатическую систему кортикального отдела пораженного легкого и лимфатические сосуды легкого.

— Возникновение обширной бронхогенной диссеминации туберкулезного процесса, выявляемой рентгенологически преимущественно в базальных сегментах легких.

— Острое расплавление легочной ткани в зоне обширных участков бронхогенной диссеминации по типу бронхолобулярных инфильтратов и дочерних каверн. В патогенезе прогрессирования ТБ в этих случаях решающее значение имеет аспирационная обструкция на фоне общей доминанты деструктивного процесса в организме больного эпидемическим ТБ.

— Появление симптомов блокады каверны, к которым относят:

1. Задержку жидких продуктов острой фазы воспаления в каверне. Быстрое увеличение размеров каверны за счет обструктивного механизма ее раздутия.

2. Утолщение нижней стенки каверны и преобладание перифокального воспаления ниже уровня деструктивных изменений.

3. Частичный ателектаз пораженного легкого со значительным уменьшением его объема.

4. Развитие обширных воспалительно-ателектатических изменений вследствие генерализованной деструкции мелких бронхов в зоне инфильтративно-казеозных изменений.

5. Появление симптома миграции средостения и сердца на вдохе в сторону более пораженного легкого, что объясняется увеличением градиента внутригрудного давления на стороне ателектатических изменений и повышением внутриальвеолярного и внутриплеврального давления на стороне менее измененного контралатерального легкого, активно участвующего в акте дыхания.

7. Функциональные признаки бронхообструктивного синдрома при туберкулезе легких Объективным методом диагностики состояния бронхиальной проходимости является спирография. Стандартный протокол компьютерного исследования функции внешнего дыхания (ФВД) приведен на рисунке 3.

С целью изучения функциональных критериев БОС проведено компьютерное исследование ФВД у 267 больных деструктивными формами ТБ. Результаты были занесены в банк данных и обработаны методами вариационной статистики. Диагностически значимыми оказались следующие критерии БОС:

1. Уменьшение ОФВ1, МОС25, МОС50, МОС75 более чем на 10% в сравнении с должными величинами.

2. Нарушение кашлевого клиренса, что клинически проявлялось упорным, но непродуктивным кашлем.

3. Появление одышки при небольшом физическом усилии, не объяснимой объемом туберкулезного процесса в легких.

У подавляющего числа больных (95%) выявлена генерализованная обструкция дыхательных путей с преобладанием нарушений бронхиальной проходимости в мелких бронхах.

Учитывая особенности БОС Донецкого региона, приводим в качестве альтернативных нормативов границы средних значений показателей ФВД.

В соответствии с национальным соглашением и приказом №311 МЗУ от 30.12.99 г., в Украине действуют Европейские нормативы стадийности бронхообструктивных нарушений.

Расшифровка сокращенных обозначений основных показателей функции внешнего дыхания и форсированной спирометрии:
ЧД (BF) — частота дыхания;
ДО (VT) — дыхательный объем;
МОД (MV) — минутный объем дыхания;
МВЛ (MVV) — максимальная произвольная вентиляция (объем воздуха, выдыхаемый за одну минуту при максимальной вентиляции);
ЖЕЛвд (VCin) — жизненная емкость легких на вдохе (после полного выдоха делается максимально глубокий вдох);
ЖЕЛвыд. (VCex) — жизненная емкость легких на выдохе (после полного вдоха делается максимально глубокий выдох);
ЖЕЛ = РОвыд + ДО + РОвд;
РО выд. (ERV) — резервный объем выдоха (максимальный объем, который можно выдохнуть, начиная с уровня ФОЕ);
РО вд. (IRV) — резервный объем вдоха (максимальный объем, который можно вдохнуть после спокойного вдоха);
ФЖЕЛ (FVC) — форсированная жизненная емкость легких;
ОФВ1 (FEV1) — объем форсированного выдоха за первую секунду;
ПОС (PEF) — пиковая объемная скорость (максимальный поток во время маневра форсированной жизненной емкости легких);
МОС25 (MEF25 или FEF75) — мгновенная объемная скорость при вдохе 25% ФЖЕЛ;
МОС50 (MEF50 или FEF50) — мгновенная объемная скорость при вдохе 50% ФЖЕЛ;
МОС75 (MEF75 или FEF25) — мгновенная объемная скорость при вдохе 75% ФЖЕЛ;
СОС25-75 (MEF25-75 или FEF25-75) — средняя объемная скорость в интервале от 25% до 75% ФЖЕЛ; ОВФ1/ЖЕЛвд — индекс Тиффно.

8. Мукоцилиарный компонент бронхиальной обструкции у больных туберкулезом легких Наряду с нарушением бронхиальной проходимости, важнейшим компонентом БОС является мукоцилиарная недостаточность (МЦН). В узком смысле мукоцилиарный аппарат (МЦА) включает бокаловидные железы, выделяющие слизистый муцинсодержащий секрет, цилиарные (реснитчатые) клетки, работа которых обеспечивает мукоцилиарный транспорт (МЦТ). В широком смысле к МЦА относят также серозные клетки, альвеолоциты II порядка, секретирующие сурфактант, и компоненты бронхиальной слизи, от которых зависят вязко-эластические и реологические свойства жидкого слоя слизи, влияющие на работу ресничек мерцательного эпителия.

Бронхиальные железы продуцируют от 10 до 100 мл секрета, который перемещается усилием цилиарных клеток в проксимальном направлении со скоростью от 2 до 10 мм в минуту. В защите бронхолегочной системы принимают участие, главным образом, первичные механизмы. К ним относятся мукоцилиарный клиренс (МЦК), кашлевой клиренс (КК), альвеолярный макрофаг (АМ) и сурфактант [8].

Вторичные механизмы бронхиальной защиты представлены многочисленными факторами гуморального иммунитета. Наименее изученным морфофункциональным компонентом мукоцилиарной системы (МЦС) является цилиарный аппарат мерцательного эпителия дыхательных путей, представляющий основной фактор бронхиального очищения [9]. Скорость мукоцилиарного транспорта (МЦТ) в трахее составляет 4-20 мм в минуту, в дистальных отделах бронхиального дерева она уменьшается в 20-40 раз [32].

Такое различие в режиме работы МЦА дистальных и проксимальных отделов сформировалось филогенетически. Ведь основная масса вредных примесей вдыхаемого воздуха оседает в верхних дыхательных путях. В недалеком прошлом паренхима легких и мелких бронхов здорового человека были стерильны [14], и необходимости в интенсивном МЦК не было. Реально существовало понятие «альвеолярный гомеостаз». Но в условиях продолжающегося загрязнения атмосферного воздуха цилиарный клиренс нижних дыхательных путей приобрел наряду с функцией АМ исключительно важное значение, так как влияние кашлевого компонента бронхиального клиренса на дистальные отделы не распространяется. Несовершенство МЦА нижних отделов дыхательных путей сопровождается при ТБ легких тяжелыми нарушениями дренажной функции мелких бронхов с развитием мукоцилиарной недостаточности.

Функция мукоцилиарного аппарата исследована при помощи сахаринового теста. [12]. «Сахариновый тест» заключается в том, что кристалл сахарина аплицируют на среднюю треть поверхности слизистой оболочки нижнего носового хода и определяют время появления первых ощущений сладкого вкуса в ротовой полости. Время (Т) МЦК по сахариновому тесту у здоровых людей составляет 24±7 минут [34]. У больных муковисцидозом на фоне глубоких нарушений МЦК с развитием МЦН II-III степени, по данным Н.Г. Горовенко [8], время сахаринового теста увеличилось в два раза и составляло 58±19 минут.

Изучению МЦК у больных туберкулезом легких посвящены единичные сообщения [22, 31, 23]. Все они выполнены методом, основанным на определении аутологичного гемоглобина в мокроте больных туберкулезом после проведения ультразвуковой ингаляции раствором крови пациента, в которой эритроциты лизированы путем разбавления крови дистиллированной водой.

По данным Н.С. Пилипчука и Н.В. Прохорович [22], у больных впервые выявленным туберкулезом легких общая продолжительность МЦК была нормальной. При фиброзно-кавернозном туберкулезе наблюдалась МЦН II-III степени. При специфическом поражении бронхов чаще наблюдалась МЦН I степени, редко — II [31]. МЦН III степени встречалась у больных распространенными формами туберкулеза, осложненными двусторонним диффузным эндобронхитом. Наиболее тяжелая МЦН наблюдалась при наличии обструкции верхних дыхательных путей [31]. Это последнее утверждение нам представляется спорным, так как при обструкции верхних и средних отделов бронхиальных путей преимущество остается за кашлевым компонентом бронхиального клиренса. В терминальных бронхиолах саногенетическую функцию, в основном, выполняют альвеолярные макрофаги. Следует заметить, что проводимые исследования МЦС при туберкулезе легких более чем десятилетней давности. Состояние МЦС больных эпидемическими формами туберкулеза нуждается в дальнейшем изучении.

В цели данного исследования входило:
— изучение особенностей МЦК у больных эпидемическим туберкулезом легких;
— определение характера взаимосвязи между критерием МЦК и состоянием бронхиальной проходимости;
— изучение обратимости МЦН под влиянием бронхоспазмодилятаторов различного действия (Беротек, Атровент).

Обследовано 40 больных эпидемическим туберкулезом легких. Мужчин было 21, женщин — 19. В число обследованных пациентов не включены больные туберкулезом с сопутствующими хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Инфильтративный туберкулез был у 32-х больных, фиброзно-кавернозный в фазе прогрессирования — у 6-ти, казеозная пневмония — у 1-го, диссеминированный туберкулез — у 1-го больного. Контрольную группу составили 14 практически здоровых людей. Наряду с полными клинико-рентгенологическими, бактериологическими, лабораторными и биохимическими исследованиями, входящими в диагностический арсенал областной клинической туберкулезной больницы г. Донецка, всем больным и лицам контрольной группы дополнительно проведено исследование МЦК сахариновым тестом и состояния бронхиальной проходимости на аппарате Master Scope фирмы «Эрих Егер».

Сахариновый тест проводили за два часа до приема пищи, аплицируя 0,25 таблетки сахарина на средний отдел левого нижнего носового хода. Функциональные пробы с Беротеком, Атровентом и Комбивентом проводились последовательно в разные дни, а сахариновый тест и определение бронхиальной проходимости начинали через 15 минут после ингаляции двух доз Беротека и не ранее 40 минут после ингаляции двух доз Атровента или Комбивента.

Динамику состояния бронхиальной проходимости после функциональной пробы с бронходилатирующим препаратом проводили при помощи пикфлоуметрии (ПФМ), тем более что нами доказана идентичность данных ПФМ/60 и ОФВ1. При изучении корреляционной связи между Т МЦК по сахариновому тесту с показателями бронхиальной проходимости у здоровых пациентов установлено, что корреляция во всех случаях была прямой, линейной и высокодостоверной.

Таблица 2. Достоверность корреляционной связи (Р) между продолжительностью (Т) мукоцилиарного транспорта (МЦТ) до и после воздействия Комбивента (ТК) и данными спирометрического исследования в контрольной группе



Из данных, представленных в таблице 2, видно, что между Т МЦТ и параметрами функции внешнего дыхания (ФВД) существует взаимосвязь, степень достоверности которой (р) колеблется в пределах от 0,001 до 0,005.

Эти данные свидетельствуют о том, что состояние бронхиальной проходимости и МЦК являются взаимодополняющими звеньями дренажной функции бронхов и совместно представляют одну морфо-функциональную систему, синхронная работа которой создает оптимальные условия для выполнения легкими их вентиляционной функции.

На уровне мелких бронхов, показателем функционального состояния которых является МОС75, взаимозависимость между МЦК и бронхиальной проходимостью недостоверна. После вдыхания двух доз Комбивента через один час корреляция Т МЦК с величиной МОС75 становится такой же тесной (р<0,0018), как и в проксимальных отделах дыхательных путей. Это указывает на то, что даже у условно здоровых людей, проживающих в условиях промышленного региона, могут развиваться субклинические проявления бронхиальной обструкции на уровне мелких бронхов, которые проявляются десинхронизацией функции МЦА и бронхиальной проходимости.

Этот вид бронхиальной патологии известен под названием «адренергический дисбаланс», который предшествует бронхиальной астме и сопровождает ее на всех этапах развития заболевания. В нашем исследовании предполагаемая недостаточность b2-рецепторов мелких бронхов корректировалась сальбутамолом, который является активным b2-агонистом и входит в состав Комбивента. Поскольку стимулирующее влияние b2-агонистов на функциональное состояние МЦА общеизвестно, можно предположить, что увеличение взаимозависимости МЦК и бронхиальной проходимости в дистальных бронхиолах может вести к эскалации слизистого содержимого мелких бронхов в средний и верхний отделы дыхательных путей. Такое предположение подтверждается тем, что после ингаляции двух доз Комбивента взаимосвязь между изучаемыми функциями ослабела, несмотря на то, что входящий в состав Комбивента избирательно действующий холинолитик (ипратропиум бромид), должен был предотвратить этот нежелательный эффект. При дальнейшем изучении поставленных задач на контингенте больных эпидемическим туберкулезом легких установлено следующее. После воздействия двух доз Беротека произошло сокращение Т МЦК с 12,0±0,418 до 7,2±0,264 минут. После ингаляции двух доз Атровента Т МЦК уменьшилось до 7,48±0,447 минут. Аналогичный результат достигался при вдыхании 2-х ИД Комбивента. Продолжительность МЦТ сокращалась до 9,09±0,744.

Таким образом, Беротек и Атровент в отдельности оказывают выраженное, равное по силе стимулирующее влияние на МЦК. То обстоятельство, что Атровент как производное атропина не угнетает, а стимулирует МЦК, имеет принципиальное значение.

Наши данные свидетельствуют о том, что Атровент по стимулирующему воздействию на МЦА является синергистом b2-агонистов, кортикостероидов, теофиллина и лазолвана, положительное влияние которых на МЦК общеизвестно. Нашими исследованиями подтверждена возможность и целесообразность использования комбинированных бронходилятаторов (Комбивент, Беродуал), содержащих b2-агонист и холинолитик, для больных с мукоцилиарной недостаточностью.

Из таблицы 3 прослеживается характер взаимозависимости между показателями ФВД и Т МЦТ у больных туберкулезом легких. Отсутствие достоверной корреляции между Т МЦТ с ОФВ1 и ПОС, при наличии таковой в контрольной группе, свидетельствует о том, что эпидемический туберкулез приводит к разобщению сопряженных в норме компонентов бронхиального дренажа — мукоцилиарной функции и бронхиальной проходимости. В исходном состоянии МЦА и бронхиальная проходимость в верхних (МОС25) и средних (МОС50) уровнях дыхательных путей работают согласованно. Воздействие Атровента способствовало оптимальному взаимодействию МЦТ и бронхиальной проходимости, так как корреляция между этими функциями через один час после вдыхания двух доз Атровента усиливалась. Однако после воздействия Беротека (двух доз) связь между изучаемыми функциями резко нарушалась, что проявлялось значительно сильнее, чем в группе условно здоровых людей (табл.1).

^ Таблица 1. Границы нормы для функциональных показателей внешнего дыхания (% д.в.) у здоровых горнорабочих (Х + DХ) по С.Б. Норейко



При дальнейшем наблюдении за этими больными в процессе длительного лечения их Комбивентом на протяжении 2-3-х недель наблюдалось увеличение количества выделяемой мокроты, что сопровождалось в течение первой недели, и особенно, первых 3-4-х дней, субъективными ощущениями появления или усиления одышки. Этот эффект временного нарушения бронхиальной проходимости в верхних и средних отделах бронхов мы объяснили мобилизацией бронхиальной слизи, подъемом ее в проксимальные отделы бронхов с явлениями временной закупорки.

С эффектом острой бронхиальной обструкции в ответ на первое применение Беротека, Сальбутамола и Комбивента во время функциональных проб мы встречались неоднократно. При дальнейшем наблюдении за больными, которым несмотря на резко отрицательные результаты функциональной пробы с b2-агонистами, назначали систематический курс лечения этими препаратами, выявлялось, что результаты полного курса лечения были намного лучше, чем у больных с умеренно положительными функциональными пробами. Положительное влияние Беротека и Атровента на содружественную функцию МЦС и бронхиальную проходимость иллюстрируют данные таблицы 4.

Таблица 4. Достоверность корреляционной взаимосвязи между данными пикфлоуметрии (ПФМ) и продолжительностью МЦТ у больных туберкулезом до и после применения Беротека (ПФМБ,ТБ) и Атровента (ПФМА, ТА)



Данные таблицы 4 свидетельствуют о том, что воздействие Беротека и Атровента не нарушает корреляции между Т МЦК и данными ПФМ в условиях синхронно проведенного исследования. Из полученных данных следует, что в случае отрицательного ответа на Беротек, Атровент и Комбивент и при наличии клинических показаний для назначения бронходилататоров при эпидемическом туберкулезе, необходимо проводить систематический курс лечения, подтверждая правильность избранной тактики повторными исследованиями ФВД и Т МЦК через каждые 2-3 недели.

ВЫВОДЫ:

1. Определение мукоцилиарного клиренса при помощи сахаринового теста дает устойчивые результаты при исследовании больных туберкулезом легких и является оптимальным методом для работы с особенно опасным в эпидемическом отношении контингентом больных. Сахариновый метод определения МЦК прост, безопасен, быстро выполним, высоко информативен.

2. Мукоцилиарный клиренс и бронхиальная проходимость у здоровых людей представляют единую систему, обеспечивающую нормальное состояние бронхиальной проходимости.

3. У больных эпидемическим туберкулезом легких применение двух ингаляционных доз Беротека и/или Атровента или Комбивента оказывает достоверное положительное влияние на функциональное состояние мукоцилиарной системы, бронхиальную проходимость и дренажную функцию бронхов в целом.

9. Факторы, отягощающие проявления бронхообструктивного синдрома при туберкулезе легких Нами изучены факторы, которые в реальной ситуации отягощают проявления БОС у больных ТБ легких. Эти факторы с учетом их значимости предоставлены в следующей последовательности:
— Экологические: длительное проживание в районах с высокой концентрацией промышленных вредностей.
— Профессиональные: длительный стаж работы в газо- и пылеобразующих отраслях промышленности (угледобывающей, металлургической, химической, нефтедобывающей).
— Курение табака.
— Токсико-аллергическая реакция на проводимую химиотерапию туберкулеза.
— Наличие сопутствующих ХОЗЛ: ХОБ, эмфиземы легких, пневмокониоза.
— Возраст более 60-ти лет.
— Сопутствующие заболевания пищеварительной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы.

На контингенте наблюдаемых нами больных ТБ легких наибольшее значение имели экологические и профессиональные факторы. Только в Донецкой области в воздушную среду поступает ежегодно 3 млн тонн промышленных поллютантов, содержащих большой спектр токсических летучих соединений. Следует заметить, что предел допустимых концентраций (ПДК) производственной пыли (от 1 до 10 мг/м3) разработан без учета дисперсности пылевых частиц. Крупные частицы пыли оседают вследствие гравитации на рабочих местах и территориях промышленных предприятий.

В воздухе современных городов содержатся газообразные химические соединения (диоксид серы, окислы углерода, азота и ряд других) и мелкие частицы неорганической и органической пыли, которые находятся длительно в воздухе и распространяются его потоками на большие расстояния. Процесс миграции твердых частиц в диаметре 1 мкм и высокая вероятность их оседания в органах дыхания хорошо изучены в связи с ядерной аварией на Чернобыльской АЭС [28].

Наиболее опасны для человека именно микрочастицы пыли, так как они легко проникают в альвеолы и, имея относительно большую поверхность, отличаются высокой биологической активностью. Частицы в 1 мкм легко поглощаются альвеолярными макрофагами (АМ) и являются нередко причиной их гибели. В настоящее время имеются все основания утверждать, что профессиональные заболевания легких перестали быть узкой медико-биологической проблемой, поскольку вредное действие промышленных сбросов в атмосферу распространяется практически на все население нашей планеты.

Первичные механизмы воздействия промышленной фиброгенной пыли на организм заключаются в длительном и избыточном образовании в легких активных форм кислорода (АФК): гипероксидного аниона — радикала (02-), пероксида водорода (Н2О2) и гидроксильного радикала (ОН-). Активный кислород, обладая физиологическим дуализмом, в плане рассматриваемой проблемы является главным бактерицидным оружием организма, но он неэффективен и наносит большой вред при взаимодействии с неорганическим субстратом промышленной пыли [5, 6]. Избыточная активация ПОЛ под влиянием промышленных аэрозолей приводит в действие универсальный механизм повреждения легких — неконтролируемое организмом (в результате относительной недостаточности антиоксидантной системы) образование АФК, что ведет к развитию целого ряда заболеваний органов дыхания, не относимых юридически к группе профессиональных.

Допускается, что АФК, являясь универсальными медиаторами повреждения и воспаления, имеют прямое отношение к патогенезу идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) и саркоидоза легких [13]. Некоторые компоненты промышленных аэрозолей обладают прямым повреждающим действием. Например, диоксид серы, попадая в альвеолярные условия 100% насыщения водяными парами, превращается в серную кислоту, способную повредить альвеолярную стенку с развитием острых, подострых и хронических альвеолитов, заканчивающихся формированием альвеолярного фиброза.

Окислы азота и оксид углерода способствуют возникновению хронического аллергоза дыхательных путей. Постоянное присутствие в слизистых оболочках кислых продуктов ПОЛ способствует усилению и хронизации бронхоспастических реакций у больных ТБ легких.

У курящих больных ТБ легких всегда проявляется генерализованной обструкцией, не полностью корригируемой назначением бронходилататоров. При наличии сопутствующих ХОЗЛ БОС всегда проявляется генерализованной формой бронхиальной обструкции.

^ 10. Пути распространения туберкулезной инфекции

В патогенезе БОС при ТБ легких большое значение имеет путь распространения ТБ инфекции с пораженных участков легких на стенки бронхов. Образование каверн в легочной ткани сопровождается бронхогенной диссеминацией.

Спутогенное распространение ТБ инфекции приводит к обтурации дистальных отделов дыхательных путей, развитию диффузных форм ЭБ и увеличению всех проявлению БОС.

Лимфогематогенный и контактный пути распространения МБТ сопровождаются развитием туберкулезного перибронхита и вовлечением в воспалительный процесс лимфатических и венозных сосудов в стенках бронхов. Нарушение бронхиальной гемодинамики сопровождается глубокими изменениями метаболизма, хроническим воспалением и спазмом бронхиальных стенок.

Аденогенный вариант диссеминации МБТ наблюдается у больных туморозными формами ТБ внутригрудных лимфоузлов в детском возрасте, а также в случае аденогенного ТБ у пожилых людей.

Выход инфекции в составе расплавленных казеозных масс осуществляется через железисто-бронхиальные свищи. В этих случаях возможно развитие бронхогенной диссеминации при отсутствии деструктивных изменений в легочной ткани.

^ 11. Особенности патогенеза бронхообструктивного синдрома при туберкулезе легких

Бронхиальная обструкция при ТБ и ХОБ неспецифической этиологии имеет общие черты. Сходство патогенетических механизмов бронхообструкции при ТБ и ХОБ является основанием для применения стандартной патогенетической терапии, рекомендуемой в инструктивных материалах к приказу МЗ Украины №311 от 29.12.99 г.

В патогенезе БОС при ХОБ в большинстве случаев прослеживается этапность развития заболевания. Стадийность формирования БОС при ХОБ стала основой шаговой патогенетической терапии.

На фоне эпидемических форм ТБ легких БОС возникает остро и проявляется в полном объеме с началом заболевания. БОС при ТБ легких проявляется в большинстве случаев генерализованной обструкцией с преобладанием нарушений бронхиальной проходимости в нижних и средних дыхательных путях.

Иммунную основу БОС при ТБ составляет гиперчувствительность и бронхиальная гиперреактивность замедленного типа. Поэтому бронхоспазм и воспалительные изменения в бронхах при ТБ носят перманентный характер и сопровождают весь период активности основного заболевания. Эта особенность БОС при ТБ диктует необходимость проведения длительных и непрерывных курсов лечения БОС. Эпизодическое назначение препаратов бронхоспазмолитического действия «по требованию», как это предусмотрено методикой ступенчатой терапии интермиттирующего варианта БА, при ТБ легких нецелесообразно и неэффективно. БОС при ТБ легких проявляется в большинстве случаев генерализованной обструкцией с преобладанием более тяжелых нарушений в нижних отделах дыхательных путей. По этой причине стратегия лечения БОС при ТБ основана на применении бронхоспазмолитиков двойного действия (Комбивент и Беродуал). Важной особенностью БОС при ТБ является нарушение дренажной функции бронхов в целом и особенно в зоне патологического процесса.

^ 12. Мукоцилиарная недостаточность

Мукоцилиарная недостаточность как компонент БОС при ТБ имеет достаточно сложный генез. Нарушение бронхиального клиренса происходит не только вследствие замедления мукоцилиарного транспорта (МЦТ), но и в результате десинхронизации функции МЦА и бронхиальной проходимости. Прямым следствием МЦН является частое развитие большой бронхогенной диссеминации у больных деструктивными формами ТБ легких.

Нашими исследованиями доказана возможность коррекции нарушений дренажной функции легких путем применения с лечебной целью b2-агонистов и холинолитиков в виде дозированных аэрозолей Комбивента и Беродуала. В составе БОС при ТБ всегда имеется доля нарушений, обусловленных побочными реакциями бронхиальных стенок на проводимую антибактериальную терапию (АБТ) ТБ.

Нашими многолетними исследованиями, нашедшими отражение в монографии («Химиотерапия туберкулеза легких», 2001 год), было доказано, что после внутримышечного введения тест-дозы стрептомицина (1,0) уже через час наблюдаются достоверные нарушения бронхиальной проходимости и снижение физической роботоспособности в аэробном режиме в 2 раза по сравнению с данными исходных исследований.

Аналогичные изменения наблюдаются также на фоне канамицина, рифампицина и резервных антибактериальных препаратов, используемых в альтернативных схемах лечения туберкулеза. Совершенно очевидно, что длительная АБТ ТБ нуждается в постоянной коррекции путем назначения систематических курсов лечения комбинированными бронходилататорами.

^ 13. Основные механизмы бронхообструктивного синдрома при ТБ легких:

1) Воспалительный:
— эндобронхиальный,
— перибронхиальный.

2) Деструктивный.

3) Бронхоспастический.

4) Мукоцилиарная недостаточность.

5) Ателектатический.

6) Аспирационный.

7) Экспираторный коллапс бронхов.

8) Нарушение функции системы сурфактанта (СА):
— избыточный метаболизм СА с выделением медиаторов бронхиальной гиперчувствительности замедленного типа (лейкотриены и простагландины);
— сурфактантная недостаточность.

9) Токсико-аллергический, в том числе, медикаментозного генеза.

Бронхообструктивный синдром является главным звеном патогенеза ТБ легких. Его не следует выделять из всей суммы клинико-рентгенологических, функциональных, бактериологических и морфологических проявлений туберкулеза. Характер течения туберкулеза, тяжесть клинических проявлений, результаты химиотерапии и прогноз заболевания во многом зависят от состояния дренажной функции бронхиальной системы.

БОС является зеркальным отражением многих особенностей течения ТБ легких. БОС не следует отождествлять с осложнениями ТБ, такими как легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз, легочные кровотечения и спонтанные пневмотораксы. Известно, что эти осложнения могут возникать далеко не у всех больных ТБ. Хроническое легочное сердце, например, развивается, в основном, у больных гиперхроническими формами фиброзно-кавернозного ТБ легких.

БОС при ТБ следует классифицировать по степени выраженности нарушений бронхиальной проходимости с учетом степени тяжести клинических проявлений. Значения ОФВ1 при БОС I степени находятся в пределах 90-70% от должных величин, при БОС II степени в интервале 69-50% должной ОФВ1. Снижение ОФВ1 более, чем на 50% соответствует БОС III степени. Механизм бронходилатирующего эффекта b2-агонистов и холинолитиков представлен на схеме 1.


Схема 1. Особенности b-2-адрено- и М-холино-рецепторного аппарата бронхов

Нейрорефлекторный смысл БОС при ТБ заключается в развитии функциональной недостаточности симпато-адреналовой регуляции на фоне избыточной реактивности в системе вагуса. Именно поэтому препаратами выбора для лечения БОС у больных ТБ легких являются Комбивент и Беродуал. Бронходилатирующий эффект b2-агонистов и холинолитиков является основным, давшим собирательное название всей группе препаратов: бронхоспазмолитики.

Не менее важными являются и другие лечебные аспекты Комбивента и Беродуала. Входящие в них b2-агонисты (сальбутамол и фенотерол), помимо прямого бронходилатирующего эффекта, обладают мощным противовоспалительным действием. Под влиянием сальбутамола и фенотерола происходит активация мукоцилирной функции. Холинолитический эффект ипратропиума, помимо бронходилатирующего воздействия на гладкую мускулатуру верхних и нижних дыхательных путей, оказывает нормализующее влияние на работу бронхиальных желез и способствует улучшению реологических свойств бронхиального секрета, что влечет за собой более эффективную функцию МЦА.

Характеристики Комбивента и Беродуала даны в схеме 2 и 3.


Схеьы 2 и 3.

410-klassifikaciya-prikladnogo-programmnogo-obespecheniya-prikladnaya-informatika-v-ekonomike-bijsk-izdatelstvo.html
410-pensionnie-sistemi-velikobritanii-i-ssha-uchebnoe-posobie-dlya-napravleniya-080500-menedzhment-dlya-studentov.html
410-prinyatie-resheniya-o-provedenii-sleduyushih-etapov-zaprosa-predlozhenij-ili-opredelenie-pobeditelya.html
410-trebovaniya-k-stalyam-novih-marok-pravila-ustrojstva-i-bezopasnoj-ekspluatacii-parovih-i-vodogrejnih-kotlov.html
410012-rossiya-g-saratov-ul-simbirskaya-d-35-telefonfaks-8452-278365-278932.html
4102-formi-socialnoj-zashiti-trudyashihsya-ekonomika-truda.html
  • reading.bystrickaya.ru/metodicheskie-rekomendacii-k-2010-2011-uchebnomu-godu-habarovsk-stranica-3.html
  • desk.bystrickaya.ru/otchet-komiteta-po-auditu-soveta-direktorov-ao-kazpochta-o-provedennoj-rabote-za-2009-god-prinyat-k-svedeniyu.html
  • write.bystrickaya.ru/glava-pyataya-buldozhya-hvatka-inspektora-ridzhenta-proklyatie-roda-maknejl-tihie-shagi-uzhasa.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/prilozhenie-2-rabochaya-programma-i-zadanie-na-kontrolnuyu-rabotu-s-metodicheskimi-ukazaniyami-dlya-studentov.html
  • literature.bystrickaya.ru/eparhiya-v-almati-vstrecha-s-blagodetelyami-kogo-iz-mirovih-znamenitostej-vi-hoteli-bi-vstretit-v-svoej-zhizni.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/mehanika-prinyato-priemnoj-komissiej-tambovskogo.html
  • universitet.bystrickaya.ru/tretya-chast-religioznaya-filosofiya-majstera-ekharta.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/programma-vstupitelnogo-ekzamena-v-aspiranturu-po-specialnosti-10-02-04-germanskie-yaziki.html
  • exchangerate.bystrickaya.ru/dzerkalo-tizhnya-yak-susplno-poltichnij-shotizhnevik-chast-3.html
  • credit.bystrickaya.ru/po-novejshej-istorii-obshaya-harakteristika-obrazovatelnoj-oblasti.html
  • esse.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-disciplini-istoriya-i-metodologiya-fiziki.html
  • textbook.bystrickaya.ru/karbyurator-prednaznachen-dlya-prigotovleniya-neobhodimoj-goryuchej-smesi-iz-topliva-i-vozduha-on-ustanovlen-sverhu-dvigatelya-na-vpusknom-truboprovode.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/prakticheskoe-zanyatie-5-sozdanie-mnogopotochnih-prilozhenij-v-os-linux.html
  • college.bystrickaya.ru/3-soderzhanie-uchebnoj-disciplini-obshaya-fizika-rabochaya-programma-po-discipline-obshaya-fizika-chast-1-mehanika.html
  • student.bystrickaya.ru/1-osnovnoe-ponyatie-korporativnoj-seti-intranet-6.html
  • exchangerate.bystrickaya.ru/dejstvie-norm-o-dogovorah-vo-vremeni-chast-3.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/tipi-dannih-v-yachejkah-elektronnoj-tablici-pravila-zapisi-arifmeticheskih-operacij.html
  • college.bystrickaya.ru/1300000-svyaz-telekommunikacii-i-informacionnie-tehnologii.html
  • urok.bystrickaya.ru/press-reliz-po-itogam-gorodskogo-konkursa-uchitel-goda-2012-o-provedenii-zashiti-socialnih-proektov-ya-grazhdanin.html
  • write.bystrickaya.ru/formirovanie-sistemnogo-podhoda-v-innovacionnom-razvitii-selskogo-hozyajstva-yakutii.html
  • esse.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-i-zadanie-na-kursovoj-proekt-s-metodicheskimi-ukazaniyami-na-vipolnenie-dlya-studentov-5-kursa-specialnosti-270112.html
  • writing.bystrickaya.ru/kriogennij-relef-merzlotnij.html
  • holiday.bystrickaya.ru/monitoring-smi-za-03-05-2011g.html
  • writing.bystrickaya.ru/14-raschet-slozhnih-cepej-postoyannogo-toka-v-i-braginskij-v-p-bazhenov.html
  • testyi.bystrickaya.ru/487-slagaemie-kachestva-sovremennogo-gumanitarnogo-obrazovaniya-2-ya-mezhvuz-nauch-metod-konf-2005-tolyatti.html
  • abstract.bystrickaya.ru/24-sport-i-fizicheskaya-kultura-otchet-glavi-o-rezultatah-deyatelnosti-administracii.html
  • universitet.bystrickaya.ru/tipovaya-instrukciya-po-organizacii-raboti-i-ocenke-antiterroristicheskoj-zashishyonnosti-obektov-osoboj-vazhnosti-povishennoj-opasnosti-zhizneobespecheniya-i-s-massovim-prebivaniem-lyudej-v-tomskoj-oblasti.html
  • holiday.bystrickaya.ru/metodicheskie-ukazniya-k-seminarskim-zanyatiyam-po-filosofii-dlya-studentov-fakulteta-sestrinskoe-delo.html
  • assessments.bystrickaya.ru/chastyu-etoj-lichnosti-skoncentrirujte-svoe-vnimanie-na-drugih-aspektah.html
  • pisat.bystrickaya.ru/tochka-sborki-sovremennogo-dzhaza-moskovskaya-pravda-moskva-105-23-05-2012-c-8.html
  • write.bystrickaya.ru/etnos-i-naciya-stranica-8.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-uchebnoj-disciplini-dpp-dds-04-geometriya-oop.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-specialnost-svyazi-s-obshestvennostyu-status-disciplini.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/razrabotka-resursosberegayushih-tehnologij-pereplava-struzhechnih-othodov-dlya-izgotovleniya-otlivok.html
  • report.bystrickaya.ru/klyuchevie-slova-uchebnoe-posobie-dlya-pedagogicheskih-vuzov-po-specialnosti-03-13-00-socialnaya-pedagogika-specializacii.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.