.RU

6.5 Электронные рецепты - Выражение благодарности


^ 6.5 Электронные рецепты
Для работы системы здравоохранения требуется и ею производится широкий спектр данных и информации, которые необходимо собирать, обрабатывать, распределять, иметь к ним доступ и использовать их, обеспечивая при этом безопасность и соблюдая жесткие этические и правовые нормы. Это абсолютно необходимо в отношении клинической и административной информации, но также важно и в отношении информации иного типа, такой как содержащаяся в эпидемиологических базах данных, базах данных по специальной литературе и базах знаний.

Источники данных и информации этих типов расположены в рамках и за пределами инфраструктуры здравоохранения и находятся на различном расстоянии от пользователей. На практике пользователи на разных стадиях своей деятельности нуждаются в комбинировании информации такого типа и осуществляют такое комбинирование, например: врач может обращаться к базе знаний, осматривая пациента, и делать соответствующую запись в его истории болезни, которая может использоваться для выписывания счетов.

Контакты и деловые операции в системе здравоохранения имеют множество аспектов. Они происходят, например, между пациентом и врачом, между двумя врачами, между врачом и экспертом-консультантом, между пациентом и медицинским учреждением, таким, как лаборатория по проведению анализов, аптека или реабилитационный центр. Контакты могут осуществляться в рамках собственного населенного пункта, в другой части страны или за рубежом. Для всех видов таких контактов предварительно необходимы данные и информация, а также их необходимо получать во время контакта или непосредственно после него. Такие данные и информация могут иметь разный объем, требоваться в разное время и принимать разную форму, такую, как речь, числа, текст, графические, статические или динамические изображения, и зачастую представляют рациональное сочетание этих форм.

Источники и хранилища таких данных и информации могут находиться в различных точках и отличаться по форме, например полные истории болезни, написанные от руки рецепты, а также заключения врача, консультанта или лаборатории.

Традиционно все такие контакты носили личный характер, и основными формами общения и ведения историй болезни являлась устная и письменная речь, а перевозки в основном осуществлялись государственными и частными службами с использованием автомобильного, железнодорожного или воздушного транспорта. По мере своего развития сеть телефонных услуг стала сетью общения специалистов и учреждений здравоохранения, на национальном и международном уровнях, до появления и распространения современных телематических средств в области здравоохранения.

Применение техники в клиническом/медицинском аспектах служб здравоохранения неуклонно расширялось и охватывало контрольно-измерительное оборудование и аппаратуру, особенно датчики и измерительные приборы, лабораторные службы, получение статических и динамических изображений. По мере роста масштабов использования таких технологий, а также по мере их развития и усложнения неизбежным стало отделение многих таких специальных технических служб от основных учреждений здравоохранения – отделение в географическом плане и, что более важно, в плане управления. Таким образом, проблема связи между этими использующими технику службами и основными службами здравоохранения стала важным аспектом обеспечения эффективности и экономичности этих служб.

Распространение применения информационно-коммуникационных технологий (ИКТ) в секторе здравоохранения началось более 25 лет назад с использования простой электронной системы передачи сообщений (электронной почты), по которой передавались лишь буквенно-цифровые записи и заключения. Точно так же как речевая связь служила основным побудительным мотивом для установки телефонов в кабинетах врачей и медицинских учреждениях, электронная почта стала основным доводом в пользу создания современных каналов электросвязи. И по мере развития электронной почты возрастал спрос на ее быстродействие и географический охват: большее количество пунктов доступны с большей скоростью и при большей полосе пропускания для передачи возрастающих по объему приложений к сообщениям электронной почты. За последнее десятилетие был зафиксирован экспоненциальный рост масштабов использования электронной почты в секторе здравоохранения – как в пределах одной страны, так и между странами и даже в беднейших странах, в основном через интернет. Например, электронные деловые операции захватывают те функции, для которых не требуется личных контактов, такие, например, как составление и отправка рецептов и заключений, назначение времени приема и составление графика работы служб, направление пациентов к специалистам и, там, где возможны подобные услуги электросвязи, передача медицинских изображений и их расшифровка соответствующим специалистом, как устно, так и письменно.

Другим уровнем усложнения использования ИКТ является телемедицина – "предоставление медицинского обслуживания с использованием передачи аудио- и визуальной информации и данных", включая реальную постановку диагноза, осмотр и даже лечение географически удаленного пациента. Телемедицина представляет собой важную и развивающуюся область и, как ожидается, изменит многие традиционные подходы, существующие в здравоохранении; несомненно, это зарождение новой парадигмы в медицинском обслуживании.

Еще одной областью, которая, собственно говоря, не является новой, но которая будет расширяться с телематической поддержки, является доступ к системам, базирующимся на знаниях, и использование этих систем. Эти системы, называемые также экспертными системами и системами поддержки принятия решения, представляют собой системы, которые обеспечивают экспертный совет или указание по научно-медицинским вопросам и процедурам. Например, введя в систему координаты и симптомы пациента, можно получить диагностическую поддержку, рекомендации относительно дополнительных исследований или предложение по назначению лечения.

Все вышеперечисленные разработки оказывают также значительное воздействие на соответствующие управляющие информационные системы (MIS), необходимые для сектора здравоохранения и используемые в нем, например Hospital MIS. Это уже более не системы для административного управления больничным лечением пациентов от приема до выписки/перевода, они включают теперь большое число интеллектуальных, дружественных в отношении медицинского персонала интерфейсов для связи, например, с клиническими системами поддержки принятия решения, линиями связи телемедицины, веб-порталами и т. д.

Следует упомянуть еще два реальных аспекта, которые касаются персонала системы здравоохранения и пациентов: их мобильность и необходимость иметь свободу рук, и которые, следовательно, относятся к собственно медицинскому обслуживанию. Мобильность означает возможность для медицинских работников получения необходимой медицинской информации, например электронной истории болезни пациента, или доступа к инструменту или аппаратуре из любой удаленной точки и в любой момент, и в случае необходимости при условии проверки их полномочий, в пределах здания или города, а также в пределах всей страны и между странами. А свобода рук означает, что должны быть найдены такие методы идентификации и авторизации, которые не требовали бы выполнения медицинским работником ручных операций, например открытие двери или набор на клавиатуре компьютера.

Таким образом, здравоохранение представляет собой весьма информационно емкий сектор, в котором сбор, передача, обработка, представление и распределение данных и информации о здоровье и связанных со здоровьем, как в пределах всей страны, так и между странами, являются ключевыми факторами эффективности, продуктивности и экономичности эксплуатации и развития служб здравоохранения.

Решающим условием является безопасность и конфиденциальность всех информационных потоков, а также строгое соблюдение этических и правовых норм и положений.
^ 6.5.1 Значение PKI и PMI для приложений электронного здравоохранения
Создавая свою цепочку сертифицирующих органов, PKI воспроизводит иерархическую структуру реального мира, как геополитическую иерархию (регионы–страны–государства–населенные пункты), так и тематическую (здравоохранение–терапия–хирургия–специализированная хирургия–поставщики, и т. д.). Кроме того, учитывая тот факт, что сектору здравоохранения присущи повсеместный характер, проникновение во все элементы иерархической структуры и возрастающее трансграничное взаимодействие, определение стандартизованных PKI/PMI для здравоохранения становится очевидной необходимостью.

Техническая совместимость систем здравоохранения должна обеспечиваться за счет широкого использования технических стандартов. Большинство поставщиков продуктов в области безопасности уже приняли такие стандарты, как, например Рек. МСЭ-Т Х.509. Поскольку аутентификация пользователя является имеющим решающее значение приложением, которое зависит от местной информации, свобода выбора той или иной PKI и PMI не должна ухудшать возможности пользователя по взаимодействию с лицами, сертифицированными другой PKI/PMI в секторе здравоохранения (что, безусловно, включает по крайней мере минимальную стандартизацию в отношении управления доступом и другой связанной с этим политикой, действующей в секторе здравоохранения). Для достижения этого возможно применение разнообразных стратегий, которые могут включать взаимное признание разных инфраструктур или использование общего корня. Принятие технических стандартов, техническое взаимодействие различных инфраструктур и стандартизация конкретной стратегии гарантируют создание эффективной и интегрированной среды для осуществления операций в области здравоохранения во всемирном масштабе.
^ 6.5.2 Система электронных рецептов в Солфорде
Система электронных рецептов, описанная в [Policy], является хорошим примером применения PKI и PMI в электронном здравоохранении. Учитывая большое число специалистов, участвующих в программе электронной передачи рецептов (ЕТР) в Соединенном Королевстве (34 500 врачей общей практики, 10 000 выписывающих лекарства сестер, число которых увеличится до 120 000 в течение ближайших нескольких лет, 44 000 зарегистрированных фармацевтов и 22 000 стоматологов), и весьма малый объем реально требуемых авторизаций (т. е. различные уровни разрешений для выписки, отпуска лекарств и получения права на бесплатные рецепты), управление доступом по ролевому признаку (RBAC) представляется идеальным механизмом авторизации для ЕТР. Увязывая это с количеством возможных пациентов в Соединенном Королевстве (60 млн.) и учитывая тот факт, что бесплатные рецепты составляют 85 процентов от общего числа выписанных рецептов [FrecPresc], схема RBAC должна также использоваться, если это возможно, для управления доступом к бесплатным рецептам. Учитывая весьма значительное число людей, которым необходимы разрешение/получение прав, важно не стремиться централизовать управление ролями, а распределить его между компетентными органами, в противном случае система станет неуправляемой.

Для каждого специалиста существует официальный орган, который наделяет его правом работать по специальности. В Соединенном Королевстве регистрацию врачей и исключение их из списка в случае профессионального преступления осуществляет Генеральный медицинский совет. Те же функции в отношении стоматологов выполняет Генеральный совет стоматологов, в отношении сестер – Совет по медсестринству и акушерству, и Королевский фармацевтический колледж – в отношении фармацевтов. В описанной выше системе ЕТР распределение ролей предоставлено этим органам, поскольку это функция, которую они уже успешно выполняют.

Созданное в июне 2001 года Министерство труда и пенсий (DWP) взяло на себя функции бывших министерств социального обеспечения, а также образования и занятости. Это министерство выплачивает пособия по безработице и пенсии и вместе с Управлением по установлению цен на отпускаемые по рецептам лекарства (РРА) определяет право на бесплатные рецепты. Многие люди имеют право на получение бесплатного рецепта, включая лиц в возрасте от 60 лет и выше, детей в возрасте до 16 лет, молодежь в возрасте 16, 17 и 18 лет, занятая в системе очного образования, лица или их супруги, получающие помощь для поддержания дохода или пособие для ищущих работу, лица, указанные в сертификате Государственной службы здравоохранения (по форме НС2) об освобождении от оплаты медицинских расходов для малоимущих, беременные женщины, женщины, родившие в течение последних 12 месяцев, и военные пенсионеры по инвалидности. Соответственно, управление этими правами распределено между различными подразделениями DWP и РРА.

Для каждого специалиста его профессиональным органом определяется сертификат атрибута роли, и он хранится в каталоге LDAP, принадлежащем этому профессиональному органу. Система ЕТР сможет принять решение о полномочиях в отношении выписки и отпуска лекарств, если имеет доступ к таким каталогам LDAP. Аналогично, если DWP распределяет сертификаты атрибута роли лицам, по различным причинам имеющим право на бесплатные рецепты, и хранит их в каталоге (или каталогах) LDAP, то система ЕТР сможет принять решение о праве на бесплатный рецепт, обратившись к этому каталогу LDAP, и при этом фармацевту не нужно опрашивать пациентов, имеют ли они соответствующее право. Последнее может понадобиться только лишь в случае, когда пациент получил это право впервые, например, у женщины впервые определяется беременность ее врачом, а DWP не имел достаточного времени для составления официального сертификата атрибута.

Эти роли затем используются механизмом принятия решения о полномочиях (таким как PERMIS, см. www.permis.org) для определения, разрешено ли врачам выписывать рецепты, фармацевтам отпускать препараты и пациентам получать бесплатные рецепты в соответствии со стратегией ЕТР. Все приложения ЕТР (система выписки рецептов, система отпуска лекарств, система РРА) считывают стратегию ЕТР в момент инициализации, затем, когда конкретный специалист запрашивает какое-либо действие, например, прописывание или отпуск лекарств, механизм принятия решения о полномочиях извлекает роль этого лица из соответствующего каталога LDAP и принимает решение в соответствии со стратегией. Таким образом, пользователи могут получить доступ к многочисленным приложениям, и для этого им нужно владеть только парой ключей PKI. Выпуск сертификатов атрибута роли может осуществляться без участия пользователей, и они не должны беспокоиться о том, как и где хранятся и используются системой эти сертификаты.

На рисунке 6-15 представлен пример реализации системы электронных рецептов в Соединенном Королевстве, который иллюстрирует ряд вопросов обеспечения безопасности этой реализации с помощью ключей. Ядром системы является инфраструктура безопасности, которая обеспечивает не только жесткую аутентификацию (т. е. PKI с сертификатами открытых ключей), но и жесткую авторизацию (т. е. PMI), в которой конкретные права, которыми обладают медицинские специалисты, выдаются в соответствии с их ролью, которая хранится в сертификатах атрибутов. В традиционных моделях используются списки для управления доступом, скрытые в каждом конкретном приложении (например, медицинские карты, базы данных выписки рецептов, информация о страховании и т. д.), которые предписывают пользователям (врачам, фармацевтам, пациентам и т. д.) получить и управлять возможно несколькими различными опознавательными знаками (например, имя пользователя/пароль, карточки и т. д.). В новых моделях, где реализованы PKI и PMI, пользователям необходим только один опознавательный знак – сертификат открытого ключа пользователя, для того чтобы пользоваться различными услугами и ресурсами, которые в географическом и/или топологическом планах разнесены. Сертификаты атрибутов пользователей хранятся в системе, но не пользователями, и перемещаются между компонентами, как это необходимо для получения доступа. Поскольку сертификаты атрибутов имеют цифровую подпись выдавшего органа, они не могут быть подделаны в процессе таких перемещений.



^ Рисунок 6-15 – Система электронных рецептов Солфорд

В приведенном на рисунке 6-15 примере электронные рецепты создаются врачом, снабжаются цифровой подписью (в целях аутентификации), симметрично шифруются с применением произвольного сеансового ключа (для конфиденциальности), затем отправляются в центральный пункт хранения. Пациент получает выписанный на бумаге рецепт, содержащий штрих-код, несущий ключ симметричного шифрования. Затем пациент обращается в аптеку по своему выбору, предъявляет рецепт, фармацевт сканирует штрих-код, затем извлекает рецепт и дешифрует его. В конечном счете пациент контролирует, кто уполномочен отпускать лекарственные средства по его рецепту, аналогично тому, как это делается в рамках существующей бумажной системы. Но этого недостаточно. Необходимо также контролировать, кто уполномочен проживать и отпускать лекарственные средства и кто имеет право на бесплатный рецепт.

Хотя выше представлена в значительной степени интегрированная система, на практике она может быть распределенной, когда каталог атрибутов врачей не является частью системы, осуществляющей аутентификацию фармацевтов или хранящей права и стратегии отпуска лекарств, и т. д., которые полагаются на доверенные третьи стороны для проведения аутентификации и авторизации различных участников. Несмотря на то что для PKI и PMI могут применяться патентованные продукты, использование стандартизованных решений, таких как Рек. МСЭ-Т Х.509, позволяет в настоящее время обеспечить более общий и глобальный доступ к электронным рецептам.

balalar-debietn-aliptasu-damu-zholdari-fatulaeva-m-aza-tl-men-debiet-mamandiini-student-ilimi-zhetekshs-ilim-magistr-a-zh-bajbolova.html
balalara-sudi-pajdasi-asiet-zhajli-tsnk-beru-sudi-nemdeu-kerek-ekenn-tsndru.html
balalardi-mektepke-dejng-trbieleu-men-oitu-obektlerne-ojilatin-sanitariyali-epidemiologiyali-talaptar-sanitariyali-aidalarin-bektu-turali.html
balanced-scorecard-novoe-zaklinanie-ili-strategiya-upravleniya.html
balani-balabashaa-bejmdelu.html
balani-balalardi-patronatti-trbieleuge-beru-peredacha-rebenka-detej-na-patronatnoe-vospitanie.html
  • letter.bystrickaya.ru/mitrohina-a-l-priznaki-rejnina-v-intertipnih-otnosheniyah-kvestimnostdeklatimnost-stranica-3.html
  • reading.bystrickaya.ru/metodicheskie-rekomendacii-programmnoe-obespechenie-uchebno-vospitatelnogo-processa-dopolnitelnogo-obrazovaniya-detej-2011god.html
  • kontrolnaya.bystrickaya.ru/referat-na-temu-monitori-istoriya-vidi-svojstva-parametri-bezopasnosti.html
  • education.bystrickaya.ru/09-fevralya-2012-goda-v-11-00-v-aktovom-zale-au-chuvashii-respublikanskaya-stomatologicheskaya-poliklinika-minzdravsocrazvitiya-chuvashii-sostoitsya-respublikanskoe-sov.html
  • turn.bystrickaya.ru/oulipen-zhmis-26-27-bet-trtnsh-degej-taldau.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/prakticheskie-zadaniya-grafika-i-orfografiya.html
  • student.bystrickaya.ru/13-spravochnik-esedo-dolzhnosti-spravochniki-edinoj-sistemi-elektronnogo-dokumentooborota.html
  • exchangerate.bystrickaya.ru/15-4-8-20-reakciya-organizmov-na-dejstvie-prirodnih-atmosfernih-vzvesej-eksperimentalnoe-issledovanie-03-02-08-ekologiya.html
  • letter.bystrickaya.ru/nauchnaya-programma-konferencii-vklyuchaet-v-sebya-plenarnoe-zasedanie.html
  • thescience.bystrickaya.ru/iskusstvennaya-deformaciya-golovi-kak-istoricheskij-istochnik-na-primere-dzhetiasarskoj-arheologicheskoj-kulturi-vostochnogo-priaralya-konca-i-tis-do-n-e-viii-v-n-e.html
  • writing.bystrickaya.ru/glava-tridcat-shestaya-pravdivaya-istoriya-pro-lyubov.html
  • paragraf.bystrickaya.ru/zachetnie-zadaniya-po-sistemnoj-ekologii-2013.html
  • writing.bystrickaya.ru/assistent-iv-kazakov-sbornik-statej-posvyashen-nauchnim-i-metodicheskim-issledovaniyam-po-problemam-rossijskogo-obshestva.html
  • crib.bystrickaya.ru/iz-pisem-v-pg-parlamentskaya-gazeta-avtor-ne-ukazan-28022008-012-013-str-38.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-dlya-studentov-yuridicheskogo-fakulteta-g-nizhnij-novgorod.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/lekciya-4-mezhdunarodnie-aspekti-prodovolstvennoj-bezopasnosti-nauchno-obrazovatelnij-kompleks-po-specialnosti.html
  • student.bystrickaya.ru/32-poleti-na-predelno-malim-visotah-kniga-prednaznachena-dlya-rukovodyashego-i-letnogo-sostava-aviacii-metodistov.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/mathanov-pn-teoreticheskie-osnovi-elektrotehniki.html
  • tests.bystrickaya.ru/literatura-albomi-kalendar-znamenatelnih-i-pamyatnih-dat-po-buryatii.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/ob-ustanovlenii-plati-za-obuchenie-v-municipalnom-uchrezhdenii-dopolnitelnogo-obrazovaniya-detej-elnikovskaya-detskaya-muzikalnaya-shkola-stranica-4.html
  • esse.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-uchebnoj-disciplini-makroekonomicheskoe-planirovanie-i-prognozirovanie.html
  • letter.bystrickaya.ru/mezhgosudarstvennij-sovet-po-standartizacii-metrologii-i-sertifikacii.html
  • essay.bystrickaya.ru/egor-letov.html
  • writing.bystrickaya.ru/buhgalterskij-uchet-v-rossii-osnovnie-napravleniya-razvitiya.html
  • knigi.bystrickaya.ru/sistema-ispolneniya-ugolovnih-nakazanij-za-rubezhom.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/antropologiya-evolyuciya-i-adaptaciya.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/knigi-stranica-5.html
  • klass.bystrickaya.ru/5-sh-klass-oushilarini-orta-buina-bejmdelu-mseleler-tairibinda-tkzlgen-pedkonsililium-oritindisi-turali-anitama.html
  • write.bystrickaya.ru/filippov-mihail-mihajlovich-stranica-37.html
  • notebook.bystrickaya.ru/istinnoj-sociolizaciej-lichnosti-yavlyaetsya-stanovlenie-obraza-ya-che.html
  • control.bystrickaya.ru/chast-4-proekti-gosudarstvennih-kontraktov-dokumentaciya-ob-aukcione-na-postavku-uchebnoj-literaturi-dlya-nuzhd-universiteta.html
  • thesis.bystrickaya.ru/poyasnenie-k-sleduyushemu-razdelu-s-v-gippius-trening-razvitiya-kreativnosti-gimnastika-chuvstv-spb-izdatelstvo-rech-2001.html
  • assessments.bystrickaya.ru/drevnevostochnie-civilizacii-osnovnie-cherti.html
  • occupation.bystrickaya.ru/municipalnie-finansi.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/sergej-solovev-vera-tariverdieva-biografiya-muziki.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.