.RU

7. ПСИХОЛОГИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ - 1. психосоматические соотношения


^ 7. ПСИХОЛОГИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

http://bekhterev.spb.ru/science/confer2005/
Н.П. Ванчакова. Хроническая головная боль - сложная междисциплинарная клиническая проблема
^ Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Хроническая головная боль как клиническая задача весьма характерная проблема для врачей любых специальностей, которые работают с населением среднего возраста. Она может быть признаком системного заболевания или быть расстройством сама по себе. В последнем случае речь идет о понимании и терапии наиболее распространенных вариантов первичной головной боли и мигрени.

Распространенность головной боли по результатам исследований колеблется от 10% до 20% в популяции, обратившихся за медицинской помощью. Частота хронических головных болей имеет отчетливые различия в популяциях мужчин и женщин: мигрень встречается у 18% женщин и 6% мужчин, головные бои напряжения у 5% женщин и 2% мужчин (Holroyd K.A., Lipchik G.L., 2000). Различия в эпидемиологических данных обусловлены использованием в исследованиях гетерогенных способов сбора данных и обработки полученных данных, применением различных определений хронической головной боли (Harstall C, Ospina M., 2003).
В современных исследованиях наиболее часто используется две классификации: Классификация Головной боли Международного Общества Головной боли (IHS), выпущенная в 1988 и дополненная в 2002 году, и Классификация хронической боли Международной Ассоциации Исследования боли (IASP), раздел V. Первичные головные боли (последнее переиздание в 2002). Они имеют отчетливые разночтения, особенно в отношении связи хронических головных болей с психическими процессами и социально-психологическими факторами. В большей степени этим аспектам уделено внимание в классификации хронической боли IASP, в которой введен самостоятельный раздел: хроническая головная боль психологического происхождения. Однако и эта более продвинутая и много осевая классификация не учитывает всех аспектов хронической головной боли. Так в разделе хронические головные боли вследствие психологических причин перечисляются головные боли, связанные с мышечным напряжением, головные боли, являющиеся иллюзиями и галлюцинациями, конверсионные головные боли, ипохондрические головные боли, головные боли, связанные с депрессией, головные боли, связанные с эпилепсией. В тоже время, в классификацию психических расстройств МКБ-10, включены описания значительно большего числа заболеваний, которые включают в клиническую картину расстройства хронические головные боли. Симптом хронических головных болей описан как характерный для клиники депрессии (F32), шизофрении (F20), шизоаффективного расстройства (F25), генерализованного тревожного расстройства (F41.1), панического расстройства (F41.0), конверсионного расстройства (F44), ипохондрического расстройства (F45.2), соматоформного расстройства, которое может даже иметь картину хронического соматоформного болевого расстройства (F45.4), соматоформной вегетативной дисфункции (F45.3). Процесс включения симптомов хронической головной боли в дефиниции наиболее ярко отразился в работах, посвященных депрессиям (табл.1).

Таблица 1. Депрессия и боль: история идей (Wörz R., 2003)

 Авторы

Годы

Термины

Pletnew

1923

"Телесная" циклотимия

Montassut

1936

Незначительные формы периодической меланхолии

Hempel

1937

Вегетативная депрессивная дистония

Schick

1947

Физическая форма периодической депрессии

Lemke

1949

Вегетативная депрессия

Kral

1958

Маскированная депрессия у людей среднего возраста

Da Foncesca

1963

Аффективные эквиваленты

Алмаз

1964

Депрессивные головные боли

Lesse

1968

Мультивариантные маски депрессии

Lopez-Ibor

1973

Депрессивные эквиваленты

Walcher

1969

Маскированная депрессия

Wörz

1980

Хроническая боль как выражение эндогенной депрессии

Blumer and Heilbronn

1982

Хроническая боль как вариант депрессивной болезни

 

Среди вегетативных и телесных признаков депрессивных расстройств, боль считается столь же значимым симптомом как расстройства сна. Хроническая боль, включая головную боль, лицевую боль, боль в шее и боль в спине, грудная, брюшная, и тазовая боль, и боль в конечностях, определяется в 50% как связанная с депрессивным расстройством. В некоторых случаях, связанное с болью страдание так доминирует над клинической картиной, что основное депрессивное расстройство не признается в течение месяцев или даже лет (Wörz R., 2003). Такие варианты депрессивного расстройства определяются как соматизированная депрессия или депрессия с доминированием соматических расстройств. Выделяется даже самостоятельный вариант с домированием болевых расстройств - алгическая депрессия. Многие авторы высказывают мнение, что частота соматизированных депрессий превышает частоту типичных депрессий, особенно в средней возрастной группе.

Важно отметить, что большое число работ, посвященных боли при депрессии, выполненных специалистами в области психиатрии и медицинской психологии, редко используют терминологию, предложенную ведущими медицинскими сообществами в области изучения боли. Вследствие этого многие исследования, выполненные специалистами в области психиатрии и медицинской психологии и специалистами в области боли, не могут быть сопоставлены друг с другом и в процессе мета анализа исключаются из числа значимых. В классификации IASP в качестве достоверных и значимых для диагноза хронические головные боли, ассоциируемые с депрессией введены следующие признаки (Classification of chronic pain IASP, 2003). Хроническая головная боль, связанная с депрессией, обычно не предшествует депрессии и не является атрибутом любого другого расстройства или причины. Локализуется в любых частях головы, может быть симметричной. Например: в лобно-теменно-затылочной зоне или в одной из этих областей. Вероятно, появление такой боли у большинства пациентов с независимым депрессивным расстройством. Более часто у женщин. Интенсивность боли изменяется от умеренной до серьезной. Боль может быть постоянной, и может быть пульсирующей, т.е. содержать постоянный и острый компоненты. Клиника включает выраженные сенсорный (дисестезии, гипералгезии, гиперестезии, снижение болевого порога, снижение толерантности боли) и эмоциональный компоненты, аллодинию. Боль может возникать в зоне предшествующей травмы, операции или другого заболевания, вызвавшего повреждение тканей. Перечисленные критерии имеют диагностическую силу как хроническая головная боль, являющаяся синдромом депрессивного расстройства, если исключены другие причины и имеется угнетение настроения, сопровождающееся изменением уровня общей активности. В перечисленных выше классификациях хронической головной боли (IHS и IASP), определения и термины боли сформулированы на базе биопсихосоциальной модели боли, которая была создана Engel в 1977 году. Исходя из этой модели, боль - это расстройство представляющее комплекс взаимодействий биологических, психологических и социальных влияний. Взаимодействие каждого компонента пораженного болезнью может быть линейным и не линейным, в том числе друг с другом, и тем самым, поражая его или усиливая его поражение. Анализ различных вариантов хронических болевых синдромов с позиций клиники позволил сформулировать клиническую концепцию хронической боли. Боль есть сложная клиническая система, в которой участвуют следующие механизмы: ноцицептивные, антиноцицептивные, гуморальные, гемодинамические, дыхательные, вегетативные, судорожные, противосудорожные, механизмы депрессии, тревоги, астении (Ванчакова Н.П., 1994). Болевой синдром – многоуровневая патологическая система, формирование и клиническое выражение которой есть результат патологической интеграции соматической и психической составляющих. Соматическая составляющая включает: собственно боль (процессы, происходящие в ноцицептивной и антиноцицептивной системах, каналах болевой чувствительности спинного мозга, восходящих болевых трактах головного мозга), содружественные реакции (гемодинамические, вегетативные, дыхательные, гуморальные). Психическая составляющая боли включает: эмоции (реакции и настроения), мышление (ассоциативные процессы), когнитивные процессы (понимание, оценка, планирование, прогноз), поведение (болевое поведение – все варианты выражения субъективного страдания). Работа над классификациями хронической боли потребовала формулировки целого ряда терминов, которые стали базисными в терминологии боли. Ниже приводится несколько терминов в области боли по классификации хронической боли ISAP, 2002. Боль – неприятный сенсорный и эмоциональный опыт,  связанный фактическим или потенциальным повреждением ткани, или описанный в терминах такого повреждения. Аллодиния – возникновение боли из-за стимула, который обычно не вызывает боль. Болевой порог – минимальная экспериментальная боль, которую субъект может регистрировать. Уровень толерантности боли – максимальный уровень боли, который субъект может переносить. Дисестезия – спонтанные или вызванные чем-то неприятные  ненормальные ощущения. Гипералгезия – возрастание ответа на стимулы, которые вызывают нормальное болевое чувство. Гиперестезия – возрастание чувствительности к стимуляции, исключая специальные чувства. Однако в работах психиатрического профиля доминируют термины: телесные сенсации, сенестопатии, синестезии, вегетативные и соматические симптомы депрессии. Приведенные термины боли и пять осей характеристики боли (зона боли, системы, вовлеченные в боль, характеристика длительности, интенсивность, этиология) позволили классификации ISP дать хорошо очерченные и обладающие важными дифференциально-диагностическими признаками определения различных общих синдромов хронической головной боли. Например, хронической головной боли напряжения. Эту боль определяют как фактически непрерывную боль в области головы, обусловленную сокращением мышц головы и шеи и вызываемую эмоциональными причинами или постоянным злоупотреблением напряжением мышц головы и шеи. В качестве основной системы, вовлеченной в патологический процесс, определена центральная нервная система, находящаяся в состоянии возбуждения под влиянием психологических и социальных причин. Возникновение расстройства постепенное, неустойчивое сначала, как умеренное или неприятное чувство, и характерно усиление боли к определенному времени суток. Типично колебание интенсивности боли в течение дня. Эти усиления интенсивности боли появляются после нескольких лет менее интенсивной головной боли. Качество боли: унылая боль, обычно не пульсирует; во время усиления интенсивности боли часто или почти всегда возникает пульсация боли. Некоторые описывают полосы напряжения или распространение на всю голову. Возможно появление ощущения давления в голове. Возникают боли и продолжаются большинство дней в неделю, обычно каждый день в течение большей части дня. Иногда при большой длительности и выраженности расстройства головная боль может быть причиной пробуждения пациентов от сна. Вызывающие и усиливающие факторы: эмоциональное напряжение, тревога и депрессия, физическое напряжение, алкоголь (Classification of chronic pain IASP, 2003).

Классификации хронической головной боли IHS и IASP включают практически одни и те же расстройства, которые приобрели устойчивые не только синдромальные, но и отчасти нозологические характеристики. В классификации IASP (2002) это раздел V. “Первичные Синдромы Головной боли, Сосудистые расстройства, и синдромы, связанные с ликвородинамикой”.

1. Классическая мигрень (мигрень с аурой) 004.Х7а

2. Обычная (вульгарная) мигрень (мигрень без ауры) 004.Х7b

3. Мигренеподобный вариант 004.Х7с

4. Каротидиния 004.X7d

5. Смешанные головные боли 003.Х7b

6. Кластерные головные боли 004.Х8а

7. Хроническая пароксизмальная гемикрания

7.1 Неремитирующая форма 006.Х8k

7.2 Ремитирующая форма 006.Х8g

8. Хроническая кластерная головная боль 004.Х8b

9. Кластерный тик-синдром 006.Х8h

10. Посттравматическая головная боль 002.Х1b

11. Синдром «Jabs and Jolts» 006.X8i

12. Височный артрит (гигантоклеточный артрит) 023.Х3

13. Головные боли, ассоциированные со спинномозговой пункцией низкой локализации 023.Х1а

14. Головные боли Post-Dural пунктирования 023.Х1b

15. Гемикрания Continua 093.X8

16. Неспецифические головные боли 00Х.Х8f

Наиболее распространенной первичной головной болью является мигрень. Мигрень – гетерогенное расстройство. Клинические особенности таких признаков как аура, предшествующая атаке мигрени, или головокружение, возникающее во время приступа, могут быть замечены в подгруппах пациентов с другими вариантами головных болей, имеющих различные основные патофизиологические и генетические механизмы хронических головных болей. Факторы пускового механизма различны среди пациентов с мигренями и могут меняться в течение курса болезни, наиболее обычным является напряжение, менструальный период, и алкоголь (Sandor P.S., Agosti R.,2001). Могут вызывать приступы изменения погоды, злоупотребление антимигренозными препаратами, используемыми для купирования приступов, в особенности комбинацией аналгетика и эрготамина. Последнее является часто недооцениваемым фактором ухудшения заболевания. Большое число исследований указывает (табл. 2) на частое сосуществование хронической боли, хронической головной боли, мигрени и депрессии и на наличие общих звеньев патогенеза мигрени, хронической головной боли, хронической боли и аффективных расстройств (Holroyd K.A., Lipchik G.L., 2000; Ferrari M.D., Kors E.E., Terwindt G.M., 2000).

Таблица 2. Большая депрессия (БД) и дистимическое (Д) расстройство у пациентов с хронической болью (Wörz R., 2003).

 Автор

Год

Медицинское учреждение

Популяция пациентов (N)

БД (%)

Д (%)

Reich et al.

1983

Управление боли

Хроническая боль (43)

23.2

7.0

Remick et al.

1983

Психиатрическая консультация

Нетипичная лицевая боль (68)

13.2

 

Katon и другие

1984

Психиатрическая консультация

Хроническая боль (49)

57.1

8.2

Turner, Romano

1984

Клиника боли

Боли > 6 месяцев (40)

30.0

 

Hudson et al.

1985

Клиника артрита

Fibrositis/fibromyalgia (31)

26.1

4.3

Bouckoms et al.

1985

Нейрохирургический стационар

Боль > 6 месяцев (62)

24.2

 

Haley et al.

1985

Клиника боли

Хроническая боль (63)

49.2

 

Katon et al.

1985

Стационарные пациента клиники Seattle

Боль > 1 года (37)

32.4

 

Muse

1985

Клиника боли

Боли > 6 месяцев (64)

1.5

12.5

Fishbain et al.

1986

Клиника боли

Боли > 2 лет (283)

4.6

23.3

Goldenberg

1986

Клиника артрита

Fibrositis/fibromyalgia (82)

13.4

 

Large

1986

Психиатрическое консультирование

Боль > 6 месяцев (50)

6.0

28.0

Chaturvedi

1987

Амбулаторные психиатрические больные

Боль > 3 месяцев (203)

6.9

43.3

France et al.

1987

Стационарные больные, программа боли

Боль в спине > 6 месяцев (73)

46.6

6.8

Love

1987

Частная практика

Боль в спине > 6 месяцев (68)

25.0

 

Benjamin et al.

1988

Амбулаторные больные клиники боли

Хроническая боль (106)

33.0

 

Walker et al. (46)

1988

Laparoscopy пациенты

Тазовая боль > 3 месяцев (25)

28.0

 


Лонгитюдные исследования больных с мигренями получили данные, что мигрень увеличивает риск в последствии развития большой депрессии, (родственник рискует = 1.8) но также и то, что присутствие большой депрессии увеличивает риск впоследствии развития мигрени), (родственник рискует = 3.8) (Breslau N., Merikangas K., Bowden C.L., 1994). Двунаправленное влияние интерпретируется как указание на общую генетическую уязвимость для мигрени и депрессии. Однако, более аргументировано мнение, что это может быть дизрегуляция в нейрохимических системах мозга, возможно серотонергической системе, увеличивающая уязвимость индивидуума к обоим расстройствам (Silberstein S.D., Lipton R.B.,& Breslau N., 1995). Альтернативно, может быть то, что присутствие каждого расстройства увеличивает риск для другого расстройства. Например, тревога и аффективные расстройства могут быть факторами риска для преобразования эпизодических проблем головной боли в более серьезные хронические проблемы. Решение этих задач требует проведения лонгитюдных исследований больных с мигренями с коморбидными аффективными или тревожными расстройствами.

В классификации IASP в разделе хронических головных болей вследствие психологических причин одну из позиций занимают хронические головные боли ассоциируемые с эпилепсией. Необходимость проведения дифференциального диагноза при эпилепсии с синкопальными состояниями, эпизодами гипогликемии, преходящими ишемическими приступами, мигренью, нарушениями сна давно стало положением, которое вошло в фундаментальные и учебные издания (Гельдер М.И др. 1997). Конечно, речь идет о парциальных эпилептических припадках. Однако это не значит, что вопрос достаточно хорошо разработан. Исследования популяций больных мигренью установили, что среди их кровных родственников значительно чаще встречается эпилепсия. И имеются работы, указывающие, что среди родственников больных эпилепсией больше, чем в популяции регистрируется мигрень. То есть имеется двунаправленная тенденция, которая расценивается и как общая генетическая уязвимость для мигрени и эпилепсии, и как наличие общих звеньев дизрегуляции в нейрохимических системах мозга.
В классификации IASP достоверные и значимые признаки для диагноза хронические головные боли, ассоциируемые с эпилепсией, не обозначены (Classification of chronic pain IASP, 2003). В тоже время на основании анализа исследований в области эпилепсии следует выделить два типа симптомов: продолжительные головные боли и приступы острых болей как самостоятельный симптом и как компонент парциального припадка.
Продолжительные головные боли, связанные с эпилепсией, имеют длительность от нескольких часов, до нескольких суток, и чаще связаны с нарушением ликвородинамики. Нарушения ликвородинамики встречаются у 70% больных эпилепсией (Карлов В.А., 1990). Локализация продолжительных и острых болей вариантная: любые части головы, может быть диффузной, может быть мигренозной. Более часто хронические головные боли встречаются у женщин, страдающих эпилепсией. Клиническая картина может иметь сенсорные, психосенсорные, эмоциональные компоненты. Интенсивность боли изменяется от умеренной до серьезной. Эпизоды острых кратковременных или мигренозных болей могут иметь признаки эпилептического припадка: резкое начало и окончание, длительность от нескольких секунд до 10-15 минут, стереотипность клинической картины у одного больного, эпилептическая активность на ЭЭГ.

Приведенные данные указывают на то, что хронические головные боли есть зона ассоциаций между разными расстройствами, которые обладают перекрестом не только в клинике, но и патогенезе. Это положение сильно отражается в применяемой терапии. Классические препараты, используемые для лечения хронических головных болей и профилактики атак, головных болей: бета-блокаторы, лишенные свойственной им симпатомиметической деятельности, вальпроевая кислота, Ca2 + антагонисты, антисеротонинергические препараты и трициклические антидепрессанты. Но все они имеют показатели эффективности только на 50% (облегчение симптомов и частоты атак головных болей). Хорошо переносится, но менее эффективен чем классические агенты, магний в большой дозе (24 mmol/день) или cyclandelate. Большая доза (400 mg/d) рибофлавина имеет хорошее соотношение эффективность/побочный эффект и вероятно действует за счет улучшения потенциал фосфорилирования митохондрий. В последние десятилетия стали активно использоваться новые антиэпилептические препараты габапептин и топирамат, или перикраниальное введение ботулотоксина. Активно используются и исследуются травяные составы. Однако терапия остается трудной, не достаточно эффективной, так как проблема имеет междисциплинарный характер и далека от результирующих этиопатогенетических концепций.


Исмагилов М.Ф., Якупов Р.А., Якупова А.А. Головная боль напряжения. Казань: Медицина, 2001. - 132с.

5-soderzhanie-disciplini-spisok-profilej-podgotovki-bakalavra-po-napravleniyu-034700.html
5-soderzhanie-i-kachestvo-podgotovki-vipusknikov-po-akkredituemim-napravleniyam-i-specialnostyam.html
5-soderzhanie-kursa-lekcionnih-zanyatij-plani-seminarskih-zanyatij-temi-referatov-metodicheskie-rekomendacii-po-napisaniyu.html
5-soderzhanie-kursa-uchebno-metodicheskij-kompleks-dlya-specialnosti-030501-yurisprudenciya-moskva-2007.html
5-soderzhanie-kursa-uchebno-metodicheskij-kompleks-specialnost-032401-reklama-moskva-2009.html
5-soderzhanie-podgotovki-specialistov-otchet-o-rezultatah-samoobsledovaniya-2003-2007-gg.html
  • notebook.bystrickaya.ru/individualnaya-rabota-studentov.html
  • spur.bystrickaya.ru/medicinskoj-sestre-komnati-zdorovogo-rebenka-detskoj-polikliniki-kniga-posvyashena-odnomu-iz-samih-aktualnih.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/k-1945-g-vremeni-prekrasheniya-serijnogo-proizvodstva-bilo-postroeno-6784-db-3il-4-iz-nih-okolo-5300-sostavlyali-il-za-vremya-serijnogo-proizvodstva-zatra-stranica-31.html
  • kanikulyi.bystrickaya.ru/zakonom-koryakskogo-avtonomnogo-okruga-stranica-6.html
  • composition.bystrickaya.ru/osnovnaya-missiya-boga-rodzher-hedland.html
  • literatura.bystrickaya.ru/samostoyatelnaya-rabota-30-chasov-uchebno-metodicheskij-kompleks-po-discipline-dpp-f-17-kompyuternie-seti-internet-multimedia.html
  • university.bystrickaya.ru/eto-izmenenie-polozheniya-tela-v-prostranstve-s-techeniem-vremeni-otnositelno-drugih-tel-stranica-6.html
  • essay.bystrickaya.ru/energeticheskaya-svetimost-serogo-tela-metodicheskie-ukazaniya-i-kontrolnie-zadaniya-po-fizike-dlya-slushatelej-vtorogo.html
  • holiday.bystrickaya.ru/ob-otkritii-pervoj-sessii-ekskurs-v-istoriyu.html
  • spur.bystrickaya.ru/krizisnie-sostoyaniya-lichnosti-i-socialno-psihologicheskaya-adaptaciya-zhenshin-vinuzhdennih-pereselencev-iz-zoni-vooruzhennogo-konflikta-05-26-02-bezopasnost-v-chrezvichajnih-situaciyah.html
  • school.bystrickaya.ru/ekonomicheskaya-konkurenciya-eyo-formi-i-rol-v-razvitii-ekonomiki.html
  • urok.bystrickaya.ru/programma-disciplini-pravo-evropejskogo-soyuza-dlya-specialnosti-evropejskie-issledovaniya-podgotovki-magistra.html
  • zanyatie.bystrickaya.ru/metodika-provedeniya-uchebnoj-praktiki-osnovnaya-obrazovatelnaya-programma-visshego-professionalnogo-obrazovaniya.html
  • tests.bystrickaya.ru/kontrolnie-voprosi-metodicheskie-razrabotki-k-prakticheskim-zanyatiyam-po-propedevtike-ortopedicheskoj-stomatologii-dlya-studentov.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/prikaz-100-ot-28-08-2013g-obrazovatelnaya-programma-municipalnogo-avtonomnogo-obrazovatelnogo-uchrezhdeniya-srednyaya-obsheobrazovatelnaya-shkola-7-g-almetevska-rt.html
  • college.bystrickaya.ru/14-predprinimat-usiliya-po-skorejshej-razrabotke-i-osushestvle-doklad-rabochej-gruppi-po-universalnomu.html
  • tests.bystrickaya.ru/material-uroka.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/kratkoe-populyarnoe-izlozhenie-stranica-26.html
  • books.bystrickaya.ru/ekonomika-zhshne-basaru-institutini-direktori.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/o-a-bistrickaya-s-a-kukovyakin.html
  • crib.bystrickaya.ru/k-200-letiyu-so-dnya-rozhdeniya.html
  • write.bystrickaya.ru/gosduma-ratificirovala-soglasheniya-s-tailandom-i-singapurom-o-nalogooblozhenii-vzaimodejstvie-gosdumi-s-federalnimi-organami-8.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/osobennosti-techeniya-zabolevanij-parodonta-na-fone-lecheniya-gastroezofagealnoj-reflyuksnoj-bolezni-14-01-14-stomatologiya-med-nauki-14-01-28-gastroenterologiya-med-nauki.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/ogrizko-nyama-da-e-vnshen-ministr-medien-monitoring-po-tema-arhitektura-23-02-07.html
  • control.bystrickaya.ru/blestyashij-galstuk-milton-erikson.html
  • institute.bystrickaya.ru/glava-2-vzaimootnosheniya-v-protestantskata-obshnost-vzaimodejstvie-i-protivopostavyane.html
  • books.bystrickaya.ru/doklad-szhiganie-othodov-umirayushaya-tehnologiya.html
  • kontrolnaya.bystrickaya.ru/programma-razvitiya-konkurencii-v-respublike-kareliya-petrozavodsk-2010-g.html
  • student.bystrickaya.ru/324-uchet-rashodov-ezhekvartalnij-otchet-otkritoe-akcionernoe-obshestvo-biryulevskij-myasopererabativayushij-kombinat-kod-emitenta.html
  • gramota.bystrickaya.ru/vzaimodejstvuyushej-sistemi.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/71-uchebnie-materiali-dlya-vipolneniya-samostoyatelnoj-raboti-metodicheskie-rekomendacii-studentu-po-izucheniyu-disciplini.html
  • write.bystrickaya.ru/glava-8-dramaturgicheskaya-razrabotka-vokalno-estradnogo-nomera-dramaturgiya-estradnogo-predstavleniya.html
  • spur.bystrickaya.ru/les-prirodnoe.html
  • abstract.bystrickaya.ru/23-analiz-i-razrabotka-plana-dvizheniya-denezhnih-sredstv-vidi-i-principi-finansovogo-planirovaniya-ego-rol-na.html
  • bystrickaya.ru/ustrojstva-hraneniya-informacii-2.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.